La indemnización por accidente laboral es un buen programa para muchos trabajadores cuando se lesionan en el trabajo y necesitan atención médica inmediata. Además, las prestaciones también incluyen la sustitución del salario cuando la afección se prolonga más allá de siete días consecutivos. Estas dos prestaciones por sí solas suelen ser suficientes para ayudar al trabajador lesionado mientras se centra en la rehabilitación. Sin embargo, puede haber problemas en el camino.
Un problema principal al que se enfrentan muchas víctimas lesionadas es cuando los proveedores de seguros de compensación de trabajadores quieren lo que ellos denominan un diagnóstico de "examen médicoindependiente" de un médico de terceros que debe evaluar la gravedad de la lesión según lo propuesto por el trabajador lesionado y los profesionales del tratamiento médico inicial. La solicitud de una evaluación médica adicional no es necesariamente una respuesta inmediata, sino que la cita para el examen médico independiente también podría llegar en cualquier momento dentro del período de rehabilitación de una lesión cuando el diagnóstico a largo plazo no es favorable para una recuperación completa.
Y, por supuesto, puede retrasar aún más la aprobación de una reclamación. He aquí algunos aspectos a tener en cuenta cuando se ha solicitado un examen médico independiente.
¿Quién elige al médico?
El médico específico del IME suele ser seleccionado por el proveedor de seguros de compensación laboral. Además, estos profesionales médicos no siempre son especialistas en el campo médico concreto que cubre la lesión laboral. Los médicos suelen estar semiretirados y trabajan directamente para una o varias compañías de seguros en múltiples casos. Se les paga para que proporcionen resultados que la compañía de seguros pueda utilizar en la construcción de una defensa contra el caso, ya sea para la negación o una reducción del valor de la reclamación cuando se ofrece un acuerdo.
Siempre es muy importante tener cuidado cuando se habla con el médico, ya que pueden y van a dar testimonio para la compañía de seguros si es necesario. Aunque puedan parecer cordiales en algunos casos, no están ahí para ayudar. Son esencialmente un empleado de la compañía de seguros que les ayuda a construir una defensa para no pagar la reclamación. Sin embargo, dependiendo de la ley estatal, el demandante lesionado también puede solicitar una opinión médica de terceros cuando las compañías de seguros o los empleadores exigen que la primera evaluación sea realizada por un médico específico de su elección.
Esto no es inusual en los casos en los que el empleador aún no ha impugnado el caso, sino que ha enviado al empleado lesionado al médico de la empresa. Los empresarios y los proveedores de seguros suelen iniciar este proceso inmediatamente cuando pueden controlar la cadena de acontecimientos desde el principio, inmediatamente después de que se produzca la lesión.
Todos los casos son únicos
Un examen físico por parte de terceros no es necesariamente una señal de alarma en todos los casos, pero es una indicación de lo difícil que puede ser la compañía de seguros cuando se está resolviendo un caso. Los hechos materiales del caso importan significativamente, y especialmente si hay una cuestión de responsabilidad por negligencia del empleador.
La mayoría de los casos típicos de compensación de trabajadores en los que una lesión no es grave y el trabajador volverá al trabajo en un corto período de tiempo no incluirá una cita con el médico IME, pero los casos graves a largo plazo o las reclamaciones de una lesión que se presenta con carácter retroactivo podría generar una demanda de evaluación médica adicional.
Ejemplos de estas reclamaciones pueden ser las lesiones de espalda que se producen como resultado del trabajo físico a largo plazo, así como el síndrome del túnel carpiano por el uso excesivo de las manos en determinados puestos de fabricación. Las lesiones pulmonares y cutáneas por exposición prolongada a sustancias químicas son también ejemplos de lesiones laborales que tardan años en manifestarse.
Si la lesión es retroactiva en cualquier forma, espere una cita con un médico IME programada por el proveedor de seguros o el empleador en el caso de una demanda por lesiones personales.
Qué esperar en el proceso de examen
El procedimiento de examen se basará en el tipo de lesión que se reclame. Una reclamación inicial de indemnización por accidente de trabajo identificará la lesión en una o más partes o funciones específicas del cuerpo. Cada cuestión diagnosticada que constituya un elemento de la reclamación por lesiones se reevaluará en cuanto a la gravedad y la capacidad de respuesta del cuerpo, lo que a su vez se utilizará para elaborar una reevaluación de la condición médica.
Las conclusiones del médico de la IME también se incluirán en los registros médicos como un informe de la IME y se utilizarán para apoyar la defensa de la denegación de la reclamación por lesiones o como palanca en la negociación de un acuerdo final.
Cómo puede afectar el informe del IME a un caso
El objetivo principal del examen médico independiente es desarrollar un argumento sobre los detalles de la lesión. Se destacará cualquier prueba de existencia previa, pero también se cuestionará el alcance de la lesión.
Las compañías de seguros son bien conocidas por alegar que las lesiones no son tan graves como se indica, y cualquier prueba se dirigirá a las funciones que el demandante lesionado todavía puede realizar. También podrían incluirse reclamaciones de que cierto tratamiento médico no sigue las normas o directrices médicas establecidas que pueden incluir ser opciones innecesarias en la reparación de las lesiones reportadas.
Es esencial contar con un bufete de abogados con experiencia en lesiones laborales que represente cualquier caso en el que se solicite un informe de la llamada IME porque los resultados siempre se utilizan en beneficio del proveedor y del empleador cuando exigen el examen.
Cómo puede utilizar un abogado la información del IME
Mientras que la información obtenida de un IME solicitado puede ser utilizado en la elaboración de una defensa contra una demanda por lesiones, a veces la información puede revelar problemas adicionales que se perdieron en la evaluación médica inicial. Además, las contrademandas siempre dan al abogado un punto de enfoque para reafirmar las reclamaciones del cliente.
Esto es especialmente cierto si el estado de salud empeora o si el empleado o el bufete solicitan la evaluación del médico. Es importante recordar que las conclusiones pueden tener un impacto para cualquiera de las partes. Muchos casos de lesiones de los trabajadores son reclamos de alto valor que a menudo tratan con la incapacidad total del trabajador lesionado, y es imperativo tener un negociador profesional capacitado que represente sus intereses en el caso.
Los proveedores de seguros siempre tendrán un equipo de profesionales jurídicos, y los trabajadores lesionados también necesitan un equipo sólido. Y, esto es especialmente cierto cuando un caso de lesiones personales está disponible, además de la demanda de compensación. Los empleadores que no cumplen con todas las normas y reglamentos de la OSHA para su industria podrían ser considerados responsables cuando tienen cualquier nivel de negligencia, y especialmente cuando la negligencia grave puede ser probada.
El bufete de abogados que se elija en los casos de lesiones personales puede ser la diferencia entre una indemnización completa para el demandante lesionado y un acuerdo de reclamación muy reducido.